.RU

Деревщиков С.А - Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении


Деревщиков С.А., dsa@mail.gorny.ru, зав. ОАР, г. Горно - Алтайск, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии

^ "ВСЕ, ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО …"
(продолжение дискуссии "ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ")

Англия, многолетние традиции спинальной анестезии… Уважаемые авторы, прямо скажу, увлеклись дискуссиями и отстали от жизни. Вот А.А. Богданов со всего мирового опыта наскреб 5 - 6 адьювантов, да из них только тремя рекомендует пользоваться. Обратитесь к нашим (и не только периферийным) авторам.

Я собрал несколько публикаций на тему адьювантов в спинальной и эпидуральной анестезии. Сразу скажу - перечислено не менее двадцати препаратов. И большинство - явный вклад в науку. Мне понравились следующие адъюванты: пентамин, диклофенак, верапамил, дексаметазон, димедрол, трамал. Встречались еще более экзотические препараты - но я боюсь их даже упоминать: ведь обязательно кто-нибудь применит их на практике. Конечно, все перечисленные препараты существенно улучшают качество анестезии и рекомендуются к использованию.

Позвольте сделать прогноз. В ближайшие месяцы будут рекомендованы к клиническому использованию галантамин, убретид, мидазолам. К тому же мидазолам в качестве адьюванта Минздрав утвердит официально.

А недавно меня пригласили коллеги познакомиться с новым методом анестезии - субарахноидальным введением кетамина. В чем новизна, спросите? В дозе. Она одновременно вызывает и общую анестезию. Помнится, в дискуссии И.А. Шурыгин упомянул о многокомпонентной схеме спинальной анестезии. Так что получите результат. Кстати, как выяснилось, вводили кеталар, кетанест, калипсол (ну, уж что есть).

А если говорить серьезно, вопрос с утверждением перечня средств для субарахноидального (да и эпидурального) введения просто перезрел. И он нужен для защиты не только врача, но даже в большей степени, больного. У меня к коллегам предложение: "До утверждения упомянутого перечня, добровольно ограничить число препаратов, которые можно вводить эпидурально и субарахноидально. За основу можно взять те препараты, которые упоминает в своем обзоре А.А. Богданов. Посмотрите, даже по наиболее изученным из них (морфин, клофелин, фентанил, адреналин) возникает масса спорных вопросов".

Теперь, что касается обсуждаемой темы. Я не согласен с мнением ряда участников дискуссии, что моноанестезия местным анестетиком должна быть оставлена. Каждый дополнительный препарат, вводимый больному, несет в себе и дополнительный риск осложнений. Например, при малотравматичных вмешательствах на нижних конечностях, эффективность субарахноидальной анестезии современными анестетиками достигает 96 -98%. Добавление адьювантов фактически не меняет этот показатель.

Используя для субарахноидального введения клофелин (с лидокаином) уже достаточно длительное время (более восьми лет) для неакушерских больных, мне все же кажется, что его широкое применение в акушерской практике вряд ли целесообразно: он (по указанной И.А Шурыгиным рецептуре), вызывает анестезию продолжительностью более трех часов, что для кесарева сечения явно избыточно.

Я не согласен с тем, что клофелин не вызывает отсроченной седации и гипотонии. По нашим данным, она возникает у 5 - 7 % больных, и иногда требует респираторной поддержки. Это создает дополнительные затруднения для персонала. О том, что клофелин создает определенные сложности на раннем этапе анестезии, автор очень объективно пишет сам.

В последние годы мы используем субарахноидальное введение клофелина в тех случаях, когда предполагаемая длительность вмешательства превышает 2 - 2,5 часа (т.е. в качестве дешевой в денежном смысле замены бупивакаина).

Кстати, при субарахноидальном использовании наркотических аналгетиков добавление клофелина позволяет уменьшить частоту возникновения послеоперационного зуда. Но специально этот вопрос мы не изучали.

Несмотря на внешнюю непривлекательность метода, адреналин, введенный субарахноидально, действует не хуже фентанила, но значительно реже вызывает тошноту и рвоту. В большинстве стран использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации (как местное, так и системное) считается недоказанным. Адреналин в дозе 0,2мг увеличивает длительность лидокаиновой анестезии на 30 - 50%, что делает этот метод вполне приемлемым для проведения кесарева сечения.

В заключении хочется поблагодарить участников за интересную дискуссию и представленные публикации.



9. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK.

^ КОММЕНТАРИЙ НА ПИСЬМО ДЕРЕВЩИКОВА С.А. "ВСЕ ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО ..."

Вообще при написании писем такого рода надо указывать, что шутка, а что нет. Ведь ехидного тона за строками не видно, и пока я не дошел до слов "а если всерьез". Я воспринимал все упомянутые адьюванты на полном серьезе (с некоторым вставанием волос дыбом). Ну, это так - для отвода души. Я полностью согласен с уважаемым коллегой Деревщиковым С.А. по поводу бесконтрольного применения практически всего, что попало под руку для научных исследований в области региональной анестезии.

Да, работы по применению блокаторов кальциевых каналов имеются. Да, в эксперименте используют стероиды, и так далее. Но, большое но! Во-первых, эти работы чаще всего все же проводятся на животных. Во-вторых, при использовании таких препаратов в клинике, либо создаются специальные комиссии, регламентирующие их применение (страны Европы и Сев. Америки), либо работы приходят из стран, где правовые вопросы медицины (как и у нас) находятся в зачаточном состоянии.

Ежели покопаться в литературе, то можно найти не только 20, а все 120 адьювантов, но мне кажется (и к счастью не только мне), что неплохо и голову на плечах иметь. Например, диклофенак - достаточно суровый препарат с многими побочными эффектами, вводить его интратекально - ну, не знаю... Что касается всех остальных препаратов - очень хочется подчеркнуть это большими буквами - используются специально приготовленные для этой цели растворы без консервантов (речь идет о кетамине и мидазоламе), где РН раствора и его химический состав подобраны в соответствии с более менее физиологичными показателями. Ни в коем случае не используются обычные коммерческие препараты. Более того, даже обычный лидокаин в последнее время стали выпускать в виде специального раствора для эпидурального введения.

Другими словами - народ-то боится вводить, что попало, а мы по прежнему действуем по принципу - что немцу смерть, русскому только на пользу!

С.А. Деревщиков совершенно правильно указывает, что не надо списывать моноанестезию - ведь в конце концов спинальная или эпидуральная - это только метод введения препарата. Ведь не применяем же мы интубационный наркоз с ИВЛ для всех процедур без исключения! Так что индивидуальный подход к каждому случаю должен быть нормой.

Еще хотелось бы упомянуть такой вопрос, как излишняя длительность спинальной. Мне просто непонятно - а почему собственно всех так беспокоит постельный режим больной после кесарева в течение 2 - 4 часов? Не знаю, как в Ваших больницах, но у меня после плановой операции роженицы с удовольствием спят пару часов как минимум, вокруг них прыгают мужья, сестры и так далее - проблем с неподвижностью никогда не возникало. А уж после экстренных операций и говорить не приходится - после длительных родов, завершившихся кесаревым, им требуется покой и отдых. Поэтому мне кажется вся проблема несколько надуманной.

И последнее - адреналин действительно серьезно удлиняет время действия лидокаина. Тот же адреналин в смеси с бупивакаином такого эффекта не оказывает. Когда-то мне пришлось видеть ишемию спинного мозга именно после применения лидокаина с адреналином, с тех пор я стараюсь обходиться без него - правда, должен сказать, что это больше мои личные страхи. Метод вполне легитимный и с лидокаином работает вполне неплохо.

Надеюсь, что наша довольно продолжительная дискуссия принесла пользу тем, кто интересуется этим вопросом.

ekspertiza-prodovolstvennih-tovarov.html
ekspertiza-soglasovanie-i-utverzhdenie-psd.html
ekspertiza-uchebnoj-programmi-kompleks-obrazovatelnoj-professionalnoj-programmi-opp-ekonomista-menedzhera-po.html
ekspertiza-v-tamozhennom-dele-respubliki-belarus.html
ekspertnaya-gruppa-po-attestacii-rukovodyashih-rabotnikov-obrazovatelnih-uchrezhdenij.html
ekspertnaya-komissiya-otmechaet-chto-prikaz-g-moskva-15-07-2003g-600-ob-utverzhdenii-zaklyucheniya-ekspertnoj.html
  • crib.bystrickaya.ru/informacionno-kommunikativnaya-kompetentnost-lichnosti-v-usloviyah-stanovleniya-informacionnogo-obshestva.html
  • turn.bystrickaya.ru/polozhenie-o-zakupkah.html
  • reading.bystrickaya.ru/lekciya-innovacionnie-formi-obucheniya-profsoyuznogo-aktiva.html
  • knigi.bystrickaya.ru/rekomendacii-konferencii-sovremennie-strategii-razvitiya-megapolisov-i-krupnih-gorodov-sostoyavshejsya-9-10-oktyabrya.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/pravila-po-ohrane-truda-na-predpriyatiyah-i-v-organizaciyah-mashinostroeniya-razrabotani-inzhenernim-centrom-obespecheniya-bezopasnosti-v-promishlennosti-golovnoj-otr.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/laboratornaya-rabota-4-laboratornaya-rabota-1.html
  • turn.bystrickaya.ru/opublikovano-v-materialah-oblastnoj-nauchno-prakticheskoj-konferencii-posvyashennoj-35-letiyu-uz-minskaya-oblastnaya-detskaya-klinicheskaya-bolnica-aktualnie-vopros.html
  • shkola.bystrickaya.ru/razmnozhenie-laek-sdavnih-vremen-ohota-yavlyalas-osnovnim-zanyatiem-mnogih-narodov-i-plemen-naselyavshih-beskrajnie.html
  • bystrickaya.ru/zadanie-10-uchebno-metodicheskij-kompleks-specialnost-080107-nalogi-i-nalogooblozhenie-moskva-2009.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-geografii-dlya-uchashihsya-9-klassa-uchitelya-pristupa.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/primechaniya-bit-i-tradicii-russkogo-dvoryanstva.html
  • abstract.bystrickaya.ru/32-mikro-i-makrosociologiya-predislovie.html
  • letter.bystrickaya.ru/o-sostoyanii-i-rezultatah-deyatelnosti-za-2008-2009-uchebnij-god-mou-sosh-131-chkalovskogo-rajona-g-ekaterinburga.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/sozdanie-russkogo-flota-bilo-odnim-iz-tvorenij-petra-i-300-let-nazad-na-flote-krome-gosudarya-ne-bilo-russkih-svedushih-moryakov-a-vse-oficerskie-dolzhnosti-zan.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/struktura-sistemi-metodicheskoj-podgotovkibudushih-uchitelej-tehnologiik-proektno-tehnologicheskoj-deyatelnosti.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prikaz-ot-2-marta-2009-g-n-185-ob-utverzhdenii-administrativnogo-reglamenta-ministerstva-vnutrennih-del-rossijskoj-federacii.html
  • composition.bystrickaya.ru/peremeni-v-rabote-prezidiuma-an-sssr-v-a-vinogradov.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/kompoziciya-romana-e-hemingueya-proshaj-oruzhie-chast-4.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-xxix-zhizn-devida-kopperfilda-rasskazannaya-im-samim-glavi-i-xxix.html
  • institut.bystrickaya.ru/teplo-eshe-teplee.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/audit-osnovnih-sredstv-14.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/protokol-godovogo-obshego-sobraniya-akcionerov-otkritogo-akcionernogo-obshestva-blagoveshenskaya-konditerskaya-fabrika-zeya-stranica-6.html
  • abstract.bystrickaya.ru/14-perechen-meropriyatij-celevoj-programmi-povisheniya-obrazovatelnogo-urovnya-izbiratelej-i-organizatorov-viborov-v-smolenskoj-oblasti.html
  • tasks.bystrickaya.ru/14-formi-obshestvennogo-pooshreniya-i-rasprostraneniya-opita-vsfere-ohrani-truda-regionalnij-doklad.html
  • testyi.bystrickaya.ru/56vodootvedenie-stochnih-vod-i-snegoudalenie-ob-obshih-principah-organizacii-mestnogo-samoupravleniya-v-rossijskoj-federacii.html
  • occupation.bystrickaya.ru/normativno-pravovoe-obespechenie-profilnogo-obucheniya-sbornik-materialov-vipusk-1-setevoe-sotrudnichestvo-i-socialnoe-partnyorstvo-v-sisteme-profilnogo-obucheniya-moskva-stranica-2.html
  • occupation.bystrickaya.ru/normativtik-iti-aktiler-turali-1998-zh-24-naurizdai.html
  • grade.bystrickaya.ru/o-majkle-dzheksone-stranica-6.html
  • notebook.bystrickaya.ru/ii-yuridicheskie-trebovaniya-iili-obyazatelstva-doklad-mezhpravitelstvennogo-komiteta-po-kartahenskomu-protokolu.html
  • learn.bystrickaya.ru/garri-potter-i-angeli-smerti.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-iii-ekonomika-korrumpirovannih-soobshestv-ekonomicheskij-analiz-moralnih-norm-v-kollektivah.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prilozhenie-1-obyazatelnoe-1-klassifikaciya.html
  • uchit.bystrickaya.ru/struktura-ostrogo-shizoaffektivnogo-rasstrojstva-kak-prediktor-effektivnosti-monoterapii-klopiksolom.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/problematika-municipalnih-rajonov-i-selskih-poselenij-razvitie-sela-predprinimatelskaya-passivnost-naseleniya.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/6-sostavlyayushie-rezultatov-obucheniya-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-obshie-polozheniya.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.