.RU

Беременные женщины - Рекомендации usphs / idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных...


^ Беременные женщины
11. Во время беременности ВИЧ-инфицированным пациенткам рекомендуется назначать пневмококковую вакцинацию, если эти женщины не были вакцинированы на протяжении предыдущих пяти лет (ВIII). Среди небеременных взрослых вакцинация связана с транзиторным возрастанием ВИЧ-репликации. Может ли преходящая вирусемия повышать риск перинатальной передачи ВИЧ – неизвестно. Однако с учетом возможных последствий вакцинацию стараются проводить сразу после антиретровирусной терапии, проводимой с целью предотвращения перинитального ВИЧ-инфицирования плода (СIII).
^ Бактериальные энтеральные инфекции Предупреждение контакта с возбудителем Пища
1. Работникам лечебных учреждений следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным пациентам не употреблять в пищу сырые и вареные всмятку яйца (равно, как и пищу, содержащую такие яйца, например, некоторые виды голландского соуса, салат Цезаря и иные салаты, а также майонез), сырую или непроваренную птицу, мясо или продукты моря, а также непастеризованные молочные продукты. Птица и мясо должны быть хорошо проварены и середина не должна быть розового цвета (тогда можно быть уверенным, что температура внутри приготовляемой пищи была выше 165F или 73,8С). Кроме того, перед едой всю пищу нужно тщательно промывать водой (ВIII).

2. Также работники лечебных учреждений должны рассказать ВИЧ-инфицированным людям, каким образом можно избежать взаимного заражения пищи. Сырое мясо не должно контактировать сдругими продуктами питания. После любого контакта с сырой пищей следует тщательно мыть руки, разделочные доски, стол, ножи и другие кухонные приспособления (ВIII).

3. Также врачи должны рассказывать ВИЧ-инфицированным лицам о том, что хотя вероятность заражения листериозом мала, это очень серьезное заболевание, которое чаще всего возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов, иммунитет которых сильно ослаблен. Поэтому таким людям целесообразно воздержаться от употребления мягких сыров, поскольку некоторые исследования устанавливали связь между этими продуктами и заражением листериозом. Также в этих исследованиях отмечалась связь между готовой к употреблению пищей (например, сосиски в тесте и холодные ломти деликатесной еды с прилавка) и листериозом. Поэтому в случае сильного угнетения функции иммунитета, что наблюдается у ВИЧ-инфицированных людей, с целью снизить риск заражения передаваемыми через еду заболеваниями следует придерживаться практики термической обработки такой пищи перед употреблением (СIII).
^ Домашние животные
4. При приобретении домашнего животного ВИЧ-инфицированным людям следует избегать брать животных до 6-месячного возраста, особенно, если у них отмечается понос (ВIII).

5. ВИЧ-инфицированным пациентам следует стараться избегать контакта с животными, страдающими поносом (ВIII). ВИЧ-инфицированные владельцы домашних животных должны обратиться к ветеринару, если их животное начинает страдать заболеванием, сопровождающимся поносом, а пробы кала таких животных должны быть подвергнуты анализу на такие микроорганизмы, как Crуptosporidium, Salmonella и Campylobacter.

6. ВИЧ-инфицированные люди приучиться регулярно мыть руки после каждого контакта с домашним животным (особенно перед едой) и избегать контакта с их фекалиями (ВIII).

7. Также таким пациентам следует избегать контакта с рептилиями (например, со змеями, ящерицами, игуанами и черепахами) по причине повышенного риска заразиться сальмонеллезом (ВIII).
Путешествия
8. Риск заражения болезнями, передаваемыми через пищу и воду, среди ВИЧ-инфицированных лиц с ослабленной иммунной функцией значительно возрастает при путешествиях в развивающиеся страны. Лица, желающие посетить такие государства, должны избегать употребления в них местной пищи и напитков, которые могут быть заражены инфекционными возбудителями, особенно не употреблять в пищу сырые фрукты и овощи, сырые или полусырые морские продукты или мясо, воду из-под крана, лед, полученный из сырой воды, непастеризованные напитки и молочные продукты и стараться не приобретать пищу у уличных торговцев (АII). Ассортимент пищи и напитков, которые обычно безопасны, включает пищу, которая готовится на горячем пару, фрукты, которые чистит сам путешественник, бутылированные (особенно минеральные) напитки, горячий кофе и чай, пиво, вино и вода, подвергнутая кипячению минимум на протяжении одной минуты (АII). Обработка воды йодом или хлором может оказаться не столь эффективной, как кипячение, однако может допускаться при отсутствии возможности произвести кипячение (ВIII).

^ Профилактика заболевания

9. Профилактические противомикробные препараты обычно не рекомендуется назначать лицам, собирающимся в путешествие (DIII). Эффективность этих лекарств зависит от местной противомикробной резистентности возбудителей желудочно-кишечных заболеваний, которая редко бывает известной. Более того, прием подобных лекарств может сопровождаться неблагоприятными побочными действиями, которые будут способствовать развитию резистентных микроорганизмов. Однако применительно к ВИЧ-инфицированным путешественникам, противомикробная профилактика может назначаться при условии достаточного иммунитета, а также в зависимости от географической области и длительности путешествия (СIII). Применение фторхинолонов, таких как ципрофлоксацин (500 мг в сутки) для профилактики может быть оправдано в случае необходимости (ВIII). В качестве альтернативы (например, для детей, беременных женщин и лиц, уже подвергавшихся профилактическому лечению пневмонии Pneumocystis carini триметопримом-сульфаметоксазолом) может назначаться прием триметоприма-сульфаметоксазола для защиты от "поноса путешественников" (ВIII). Однако в случае, если прием триметоприма-сульфаметоксазола назначается исключительно по причине путешествия, то следует принимать во внимание риск возможной токсичности.

10. Перед отъездом такого пациента следует назначить какой-то противомикробный препарат изфторхинолонов, эмпирическая доза которого (например, 500 мг ципрофлоксацина два раза в день на протяжении 3-7 суток) рекомендуется для профилактики "поноса путешественников" (ВIII). Такие препараты следует избегать назначать детям до 18 лет и беременным женщинам и в качестве альтернативы должны назначаться антибиотики другого ряда (ВIII). Путешественники должны обращаться к врачу за советом в случае возникновения сильного поноса, который не поддается эмпирическому лечению, или если в стуле содержится кровь, при повышении температуры, сопровождающейся сильным ознобом, или в случае обезвоживания. В качестве средства лечения слабого поноса могут использоваться антиперистальтики (например, дифеноксилат и лоперамид). Однако лечение этими лекарствами следует приостановить в случае сохранения симптомов на протяжении более 48 часов. Более того, эти лекарства вообще не следует назначать пациентам, у которых отмечается высокая температура или стул которых содержит кровь(АII).

11. Некоторые эксперты рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным лицам, страдающим гастроэнтеритом Salmonella, противомикробную терапию с целью предупредить распространение возбудителя за пределы желудочно-кишечного тракта. Однако ни одно исследование в контролируемых условиях не продемонстрировало благоприятного эффекта такого лечения, а другие исследования лиц с угнетенной иммунной функцией показали, что противомикробная терапия может даже удлинять период распространения.Фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин (750 мг два раза в день на протяжении 14 дней), может использоваться в качестве варианта противомикробной терапии (СII).
^ Профилактика рецидивов
12. ВИЧ-инфицированным лицам, страдающим септицемией Salmonella, требуется долговременная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия), цель которой предупредить рецидивы. В качестве варианта воздействия на восприимчивые микроорганизмы могут использоваться фторхинолоны, особенно ципрофлоксацин (ВII).

13. Бытовые контакты ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих сальмонеллезом или шигеллезом, должны отслеживаться для выявления возможных бессимптомных носителей Salmonella или Shigella и должны быть предписаны строгие гигиенические меры и (или) противомикробная терапия, чтобы избежать повторного заражения ВИЧ-инфицированного пациента этими же возбудителями (СIII).
^ Специальные соображения Дети
14. Также как и ВИЧ-инфицированные взрослые, дети, пораженные этим вирусом, должны мыть руки после каждого контакта с домашним животным (особенно до еды) и стараться избегать контактов с фекалиями животных. Взрослые должны тщательно следить за мытьем рук ребенка (ВIII).

15. Вероятно, ВИЧ-инфицированным младенцам в возрасте до 3 месяцев, а также всем ВИЧ-инфицированным детям с сильным ухудшением иммунной функции следует назначать лечение гастроэнтерита Salmonella, которое позволит избежать распространения этого патогена за пределы желудочно-кишечного тракта (СIII). Применение таких антибиотиков, как триметоприм-сульфаметоксазол, ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или хлорамфеникол и фторхинолоны следует назначать с осторожностью и только при отсутствии другой альтернативы.

16. ВИЧ-инфицированным детям, страдающим Salmonella септицемией, следует предлагать долговременную терапию для предотвращения рецидивов (СIII). Альтернативным препаратом может быть триметоприм-сульфаметоксазол. Ампициллин или хлорамфеникол могут применяться при условии восприимчивости к ним микроорганизмов. Фторхинолоны следует применять с осторожностью и только при отсутствии альтернативы.

17. Детям назначать антиперистальтики не рекомендуется (DIII).
^ Беременные женщины
18. Поскольку как беременность, так и ВИЧ-инфицирование предполагает повышение риска развития листериоза, то беременным ВИЧ-инфицированным женщинам следует рекомендовать соблюдать особые меры против заражения этим заболеванием (ВII).

19. Поскольку распространение за пределы желудочно-кишечного тракта Salmonella во время беременности может привести к инфицированию через плаценту и амниотическую жидкость и, в результате, к выкидышу, как это наблюдается при инфицировании Listeria monocytogenes, беременным женщинам с гастроэнтеритом Salmonella следует назначать соответствующее лечение (ВIII). Варианты такого лечения могут включать ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или триметоприм-сульфаметоксазол. Назначения фторхинолонов следует избегать.

20. Во время беременности назначать фторхинолоны не следует. Прием триметоприма-сульфаметоксазола может оказать некоторое защитное действие от "поноса путешественников".


Инфицирование Bartonella (в прошлом Rochalimaea)
^ Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные лица, в частности те, которые страдают тяжелым угнетением функции иммунной системы, имеют необычно высокий риск развития тяжелого заболевания, вызванного Bartonella, возбудитель которого передается с котами. Поэтому среди ВИЧ-инфицированных высокий риск заражения этим заболеванием имеют владельцы котов (СIII). Лицам, которые желают приобрести кота, следует принимать или покупать животных старше одного года и с хорошим состоянием здоровья (ВII).

2. ВИЧ-инфицированным лицам следует избегать игр с котами и ситуаций, которые могут повлечь появлений царапин от когтей животного (ВII). Любая рана, нанесенная котом, должна быть тщательно промыта (СIII). Также не следует допускать, чтобы животное облизывало открытую рану или порезы у ВИЧ-инфицированных людей (ВIII).

3. Уход за котами также должен включать слежение за отсутствием блох (СIII).

4. Нет доказательств того, что стандартный анализ культур или серологическое обследование домашних животных и их владельцев на инфицирование Bartonella сопряжено с какими-то дополнительными преимуществами (DII).

Профилактика заболевания

5. Данных, подтверждающих необходимость химиопрофилактики заболеваний, вызванных Bartonella, нет.
^ Профилактика рецидивов
6. Рецидив или повторное инфицирование Bartonella иногда отмечались после проведения курса первичного лечения. Хотя нет четких указаний на необходимость соответствующей профилактики при подобных обстоятельствах, может рассматриваться вариант долгосрочного подавления инфекции эритромицином или доксициклином (СIII).
^ Специальные соображения Дети
7. Повышенный риск заражения Bartonella детей, в семьях которых есть коты, при сильном ухудшении иммунной функции, должен обсуждаться с родителями, и владельцами животных (СIII).
^ Беременные женщины
8. Если требуется долгосрочное подавление инфекции Bartonella, для этой цели может применяться эритромицин. Тетрациклины во время беременности использоваться не должны.

^ Кандидоз Предупреждение контакта с возбудителем
1. Микроорганизмы Candida обычно развиваются на слизистой поверхности и коже. Меры, позволяющие предупредить контакт с этими грибками, отсутствуют.
^ Профилактика заболевания
2. Данные проспективных в контролируемых условиях исследований показывают, что флюконазол снижает риск развития слизистого (мезофарингиального, эзофагиального и вагинального) кандидоза и криптококкоза у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией (56 – 58). Однако стандартную первичную профилактику не рекомендуют вследствие наличия эффективных средств терапии острых форм заболевания и низких показателей смертности, связываемых со слизистым кандидозом, а также по причине возможного развития резистентных форм Candida, возможности антагонистического взаимодействий лекарств и высокой стоимости профилактики (DIII).
^ Профилактика рецидивов
3. Многие эксперты не рекомендуют хроническую профилактику рецидивных форм мезофарингеального или вульвовагинального кандидоза по тем же причинам, которые не позволяют рекомендовать первичную профилактику. Однако если рецидивы частые или клинически сложные, то лечащий врач может рассмотреть вариант назначения орального приема азолов (флюконазола [CI] [56] или итраконазола [CI]). К другим факторам, влияющим на решение назначить подобную терапию, могут быть отнесены влияние рецидивов на качество жизни и самочувствие пациента, потребность в профилактике других грибковых инфекций, стоимость, токсичность, взаимодействие лекарств и возможный риск развития резистентных форм Candida и иных грибков. Кроме того, длительный прием азолов, характеризующийся системным всасыванием, особенно пациентами с низким числом Т-лимфоцитов (т.е. менее 100 клеток на мкл) увеличивает риск развития резистентных к азолам форм грибков.

4. Взрослым и подросткам, в анамнезе которых есть указания на наличие в прошлом эзофагиального кандидоза, особенно множественных его эпизодов, должны проводить хроническую супрессивную терапию. Флюконазол в дозах 100-200 мкг в день является приемлемым вариантом такой терапии (ВI). Однако следует принимать во внимание возможность развития резистентности к азолам.
^ Специальные соображения Дети
5. Первичная профилактика кандидоза ВИЧ-инфицированным детям не показана (DIII).

6. Следует рассматривать вариант назначения супрессивной терапии системными азолами младенцам, страдающим тяжелым хроническим кандидозом слизистых (СIII), в частности тем, у кого развился эзофагиальных кандидоз (ВIII).
^ Беременные женщины
7. Существует лишь ограниченный опыт применения системных противогрибковых препаратов во время беременности женщин. Сообщалось о четырех случаях рождения младенцев с врожденными черепно-лицевыми аномалиями и деформациями скелета, вызванные длительным воздействием флюконазола во время внутриутробного развития (59, 50). Кроме того, итраконазол показал эмбриотоксическое и тератогенное действие при исследованиях на животных (61). Также существует потенциальный риск тератогенного действия при приеме таких системных азольных противогрибковых средств, как кетоконазол. Следовательно, химиопрофолактика мезофарингеального, эзофарингеального или вагинального кандидозов системно всасываемыми азолами во время беременности не целесообразна (DIII), и ВИЧ-инфицированным женщинам, принимающим азол, следует рекомендовать прекратить терапию сразу после наступления беременности (DIII). Кроме того, следует посоветовать всем ВИЧ-инфицированным женщинам, принимающим азольные препараты по поводу кандидоза, пользоваться эффективными противозачаточными средствами (АIII).




Криптококкоз ^ Предупреждение контакта с возбудителем
Полностью избежать контакта с микроорганизмами Cryptococcus ВИЧ-инфицированным лицам вряд ли удастся. Отсутствуют доказательства повышенного риска заражения криптококкозом в районах обитания голубей .

^ Профилактика заболевания

2. Стандартное тестирование асимптоматических лиц на сывороточное содержание криптококкового агента не рекомендуется по причине низкой вероятности того, что по полученным результатам удастся выбрать правильный клинический вариант решения (DIII).

3. Проспективные в контролируемых условиях исследования показали, что флюконазол и итраконазол могут снижать вероятность возникновения криптококкового заболевания среди пациентов с сильным развитием ВИЧ-инфекции. Однако большинство экспертов не рекомендуют стандартное применение противогрибковой профилактики исключительно с целью предупреждения криптококкоза по причине относительно редких случаев возникновения этого заболевания, отсутствия благоприятного влияния на показатели выживаемости, возможных взаимодействий лекарств, высокой вероятности развития противогрибковой лекарственной резистентности и высокой стоимости. В случае необходимости проведения профилактики или супрессивной терапии других грибковых инфекций (например, кандидоза, гистоплазмоза или коккидиоидомикоза) может приниматься такой вариант терапии, который также оказывал бы профилактическое действие и по отношению к криптококкозу. Для лечения пациентов, количество Т-лимфоцитов которых менее 50 клеток на мкл, может назначаться флюконазол в дозах 100-200 мг в сутки (СI) (56 – 58).
^ Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые завершили начальную терапию криптококкоза, может быть назначена пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия). Флюконазол лучше итраконазола с точки зрения профилактики рецидивов криптококкового заболевания и является более предпочтительным средством (АI).

Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)

5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза в случае, когда у них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше 100 клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточен для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
^ Специальные соображения Дети
6. Данные, которые бы составляли основу специфических рекомендаций лечения детей, отсутствуют, однако считается целесообразной пожизненная супрессивная терапия флюконазолом после эпизода криптококкоза (АII).
^ Беременные женщины
7. Профилактику флюконазолом или интраконазолом не следует назначать во время беременности по причине низкой вероятности возникновения заболевания криптококкозом, отсутствия рекомендаций, касающихся первичной профилактики криптококкоза среди небеременных взрослых женщин и потенциального тератогенного действия данной группы препаратов во время беременности (DIII) (59-61). Пациенткам, которые забеременели во время первичной профилактики и которые приняли решение рожать ребенка, профилактика должна быть отменена. При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики криптококкоза (хронической поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ-инфицированных женщин следует принимать во внимание возможность черепно-лицевых и скелетных деформаций у младенцев, которые во время внутриутробного развития подвергались воздействию флюконазола (59-60). Для лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином В, особенно во время первой трети беременности. Также следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам во время приема азольных средств по поводу криптококкоза воспользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).

^ Гистоплазмоз Предупреждение контакта с возбудителем
1. Хотя известно, что ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим или посещающим географические области эндемические в отношении гистоплазмоза, нельзя гарантировано уберечься от контакта с Histoplasma capsulatum, при количестве Т-лимфоцитов у них менее 200 клеток на мкл им следует рекомендовать избегать деятельности, связанной с повышенным риском заражения (например, поднимать пыль при работе на открытых участках почвы, чистить сильно загрязненные курятники, ворошить почву в местах гнездовий птиц, чистить, перестраивать или сносить старые строения, копать ямы) (СIII).

^ Профилактика заболевания

2. Стандартные кожные тесты гистоплазмином и серологический анализ на антитела или антигены в эндемиях гистоплазмоза не дают возможности надежно прогнозировать развитие данной болезни, поэтому не могут быть рекомендованы (DII).

3. Данные, полученные в результате проспективного в контролируемых условиях исследования, показывают, что итраконазол может снижать вероятность гистоплазмоза среди пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции, проживающих в районах с высоким риском заражения Histoplasma capsulatum (62). Однако среди лиц, принимавших итроконазол, не наблюдалось улучшений показателей выживаемости. Профилактика итраконазолом может быть назначена пациентам, у которых количество Т-лимфоцитов менее 100 клеток на мкл, и которые имеют высокий риск профессионального заражения гистоплазмозом или проживают в районах высокоэндемичных в отношении гистоплазмоза (частота заражения более 10 случаям на 100 пациентов-лет) (СI).
^ Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые закончили полный первичный курс терапии гистоплазмоза, должно быть назначено пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия) итраконазолом (200 мг два раза в день) (АI) (63).

Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)

5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза в случае, когда у них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше 100 клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточен для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
^ Специальные соображения Дети
6. Поскольку первичный гистоплазмоз может приводить к диссеминированному инфекционному заболеванию детей, приемлемым вариантом считается назначение пожизненной супрессивной терапии после острого эпизода заболевания (АIII).
^ Беременные женщины
7. Поскольку итраконазол при исследовании на животных показал эмбриотоксические и тератогенные действия, то первичную профилактику гистоплазмоза не следует назначать во время беременности (DIII). При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики гистоплазмоза (хронической поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ-инфицированных женщин следует принимать во внимание имеющиеся данные о черепно-лицевых и скелетных анормалиях у младенцев, которые во время внутриутробного развития подвергались воздействию флюконазола. Для лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином В, особенно во время первой трети беременности. Также следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам во время приема азольных средств по поводу гистоплазмоза пользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).

^ Кокцидиоидомикоз Предупреждение контакта с возбудителем
1. Хотя известно, что ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим или посещающим географические области эндемическими в отношении кокцидиоидомикоза, нельзя гарантировано уберечься от контакта с Coccidioides immitis, им следует рекомендовать, по возможности, избегать деятельности и ситуаций, связанных с повышенным риском заражения (например, работать с землей и находиться в области пылевых бурь) (СIII).

^ Профилактика заболевания

2. Стандартные кожные тесты кокцидиоидином в эндемиях коккидиоидомикоза не дают возможности надежно прогнозировать развитие данной болезни, поэтому не могут быть рекомендованы (DIII).

3. Стандартная первичная профилактика ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в географических областях с эндемической обстановкой коккидиоидомикоза, не рекомендуется.
^ Профилактика рецидивов
4. Пациентам, которые закончили полный курс начальной терапии коккидиоидомикоза, должно быть назначено пожизненная супрессивная терапия (т.е. вторичная профилактика или хроническая поддерживающая терапия) (АII) с использованием орально 400 мг флюконазола ежедневно или итраконазола 200 мг два раза в день (64). Пациенты, страдающие менингеальными расстройствами, должны начинать лечение после консультаций с соответствующим специалистом.

Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)

5. Хотя среди пациентов, принимающих средства вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии), достаточно низкий риск рецидивов системного микоза, в случае, когда у них количество Т-лимфоцитов в результате HAART лечения возрастает до величины выше 100 клеток на мкл, объем проанализированных данных недостаточный для того, чтобы с уверенностью можно было рекомендовать прекращение профилактики.
^ Специальные соображения Дети
6. Поскольку отсутствуют специфические данные, касающиеся кокцидиоидомикоза у ВИЧ-инфицированных детей, то приемлемым вариантом считается назначение пожизненной угнетающей терапии после острого эпизода заболевания (АIII).
^ Беременные женщины
7. При анализе варианта решения продолжения вторичной профилактики кокцидиоидомикоза (хронической поддерживающей терапии) среди беременных ВИЧ инфицированных женщин следует принимать во внимание указанные данные о потенциальных эмбриотоксических и тератогенных действиях итраконазола и флуконазола. Для лечения таких пациенток предпочтительнее терапия амфотерицином В, особенно во время первой трети беременности. Также следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам во время приема азольных средств по поводу кокцидиоидомикоза воспользоваться эффективными контрацептивными средствами (АIII).

^ Заболевание, вызванные цитомегаловирусом Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные лица, принадлежащие к группам с относительно невысокими показателями вероятности положительной серологической реакции на цитомегаловирус (паиенты, не являющиеся инъекционными потребителями наркотико, и геями), у которых, следовательно, нет оснований предполагать инфицирование этим возбудителем, также должны направляться на анализ антител к цитомегаловирусу (ВIII).

2. ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков следует проконсультировать о том, что цитомегаловирус может передаваться с семенной жидкостью, выделениями шейки матки и слюной и о необходимости применения латексных презервативов с целью снижения риска заражения цитомегаловирусом и заболеваниями, передающимися половым путем (АII).

3. ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, работающих в системе ухода за детьми или являющихся родителями детей, посещающих детские общественные заведения, следует проинформировать о том, что они входят в группу повышенного риска заражения цитомегаловирусом (ВI). Аналогично, родители и работники, по долгу службы, вступающие в контакт с ВИЧ-инфицированными детьми, также должны быть предупреждены о том, что существует повышенный риск заражения таких детей в общественных детских учреждениях (ВIII). Риск заражения цитомегаловирусом может быть снижен при строгом соблюдении правил личной гигиены, включающих частое и тщательное мытье рук (АII).

4. ВИЧ-инфицированным младенцам, подросткам и детям, демонстрирующим отрицательную серологическую реакцию на цитомегаловирус и требуется произвести плановое переливание крови, должны вводиться только клеточные продукты крови со сниженным количеством лейкоцитов или с отрицательной реакцией на антитела к цитомегаловирусу (ВIII).


^ Профилактика заболевания

5. В качестве варианта профилактики ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, которые показывают положительную серологическую реакцию на цитомегаловирус и у которых количество Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл, может применяться ганцикловир орально (СI) (65, 66). При решении о целесообразности продолжения профилактичекского курса в каждом конкретном клиническом случае следует учитывать вызываемые ганцикловиром побочные эффектынейтропению, анемию, а также несколько противоречивые сообщения об эффективности данной профилактики, отсутствие доказанного влияния на увеличение показателей выживаемости, риск развития резистентных к ганцикловиру штаммов цитомегаловируса и высокую стоимость. Акикловир не эффективен при профилактике цитомегаловируса, а валакикловир не может быть рекомендован по причине необъяснимой тенденции к увеличению показателей смертности среди заболевших СПИДом лиц, которые принимали валацикловир для профилактики цитомегаловируса (67). Следовательно, ни ацикловир, ни валацикловир не могут назначаться при данных обстоятельствах (ЕI). Наиболее важной задачей предупреждения тяжелого заболевания цитомегаловирусом является распознавание ранних проявлений болезни. Раннее обнаружение цитомегаловирусного ринита наиболее вероятно в тех случаях, когда пациенты проконсультированы о сути проблемы. Пациенты должны быть предупреждены о важности возможного изменения функции зрения, поэтому они должны самостоятельно через некоторые интервалы времени оценивать остроту зрения при помощи простейших тестов, например, при помощи чтения печатного текста (ВIII). Некоторые специалисты рекомендуют проходить регулярное обследование глазного дна у офтальмолога пациентам с низким содержание Т-лимфоцитов (например, менее 50 клеток на мкл) (СIII).
^ Профилактика рецидивов
6. Заболевание цитомегаловирусом на данный момент не поддается лечению имеющимися антивирусными средствами (т.е. ганцикловиром, фоскарнетом или цидофовиром). После начала терапии этого заболевания рекомендуется пожизненная вторичная профилактика (хроническая поддерживающая терапия) (АI). Схема эффективной хронической супрессии возбудителя включает парентерально или орально ганцикловир, парентерально фоскарнет, комбинировано парентерально ганкикловир и фоскарнет, парентерально цидофовир и (только в случае ринита) назначение ганцикловира посредством внутриглазного имплантанта плюс ганцикловир орально (АI) (68 – 72). Внутриглазная имплантация препарата сама по себе не обеспечивает защиты второго глаза и других органов и систем. Выбор хронической поддерживающей схемы лечения пациентов по поводу заболевания цитомегаловирусом должен осуществляться при консультациях со специалистом соответствующего профиля. Применительно к пациентам, страдающим ринитом, решение должно приниматься при консультациях с офтальмологом и должны учитываться анатомическая локализация поражения сетчатки, острота зрения второго глаза, иммунологическое и вирологическое состояние пациента, а также реакция пациента на лечение по HAART схеме (ВIII).

Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии)

7. В процессе нескольких исследований было обнаружено, что поддерживающая терапия может быть приостановлена среди пациентов, страдающих цитомегаловирусным ретинитом, у которых в результате лечения по HAART схеме количество Т-лимфоцитов возрастает выше 100-150 клеток/мкл и уровень РНК ВИЧ в плазме демонстрирует стойкое снижение (73-75). Такие пациенты обычно не страдают симптомами заболевания на протяжении более 30-90 недель в то время, как до широкого применения HAART схемы рецидивы ретинита обычно отмечались уже через 6-8 недель. Приостановление профилактики также может рассматриваться для пациентов, у которых отмечается длительное (например, на протяжении более 3-6 месяцев) возрастание количества Т-лимфоцитов до более 100-150 клеток/мкл в результате лечения по HAART схеме (СIII). Подобное решение нужно принимать после консультаций с офтальмологом, а также учитывать такие факторы, как масштаб и длительность возрастания количества Т-лимфоцитов, масштаб и длительность подавления вирусологической нагрузки, анатомическое расположение поражения сетчатки, остроту зрения второго глаза и возможность регулярного офтальмологического контроля (СII) (73-75).
^ Возобновление вторичной профилактики
8. Данные, которые бы позволили составить рекомендации, касающиеся возобновления вторичной профилактики, отсутствуют. С учетом низких шансов получить такие данные, приемлемым подходом может считаться возобновление профилактики после снижения количества Т-лимфоцитов до менее 50-100 клеток/мкл (СIII).
^ Специальные соображения Дети
9. Некоторые специалисты рекомендуют всем ВИЧ-инфицированным (или контактировавшим с носителями) младенцам проводить посев мочи на цитомегаловирус на момент рождения и при первых посещениях врача во время постнатального наблядения с целью идентификации врожденного инфицирования цитомегаловирусом (СIII). Кроме того, начиная с годового возраста, ежегодное тестирование на антитела к цитомегаловирусу должно рассматриваться обязательной процедурой обследования младенцев и детей с отрицательной серологической реакцией на цитомегаловирус (а также с отрицательными результатами посева на цитомегаловирус) ВИЧ-инфицированных младенцев и детей с сильным угнетением иммунной функции (таблица 9) (СIII). Ежегодные проверки позволят выявить детей с приобретенным инфицированием цитомегаловирусом и помогут наладить эффективный скрининг ретинита.

ВИЧ-инфицированным детям, также зараженным цитомегаловирусом и с сильным угнетением иммунитета, может оказаться полезным обследование сетчатки через расширенный зрачок, выполняемое офтальмологом через каждые 4-6 месяцев (СIII). Кроме того, дети более старшего возраста, как и взрослые пациенты, должны быть проконсультированы относительно неблагоприятных последствий возможных изменений функции зрения (ВIII).

11. Оральный прием ганцикловира, приводящий к снижению диссеминации цитомегаловируса у инфицированных им детей, может рассматриваться в качестве варианта первичной профилактики заболевания цитомегаловирусом детей, которые страдают сильным ухудшением функции иммунитета (т.е. количество Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл) (СII).

12. Данных, которые бы позволили составить рекомендации по прекращению вторичной профилактики детей, заболевших цитомегаловирусом (хронической поддерживающей терапии) в случае возрастания количества Т-лимфоцитов после лечения по HAART схеме, нет.
^ Беременные женщины
13. Вследствие отсутствия рекомендаций по стандартному использованию ганкикловира среди небеременных женщин и отсутствия опыта применения этого препарата во время беременности, ганкикловир не может быть рекомендован в качестве средства первичной профилактики цитомегаловируса во время беременности (DIII). В случае наступления беременности в процессе первичной профилактики ганцикловиром, лечение следует немедленно прекратить. Вследствие высокого риска здоровью матери, профилактика рецидивного заболевания цитомегаловирусом может быть начата во время беременности (АIII). Выбор лекарства для лечения во время беременности должен происходить индивидуально и после консультаций со специалистом соответствующего профиля.

^ Заболевание вирусом простого герпеса Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированным лицам следует во время каждого полового акта пользоваться латексными презервативами с целью снижения риска контакта с вирусом простого герпеса и для предупреждения заражения другими ЗППП(АII). Также следует стараться не контактировать с областью герпетических высыпаний у партнера (в области рта или половых органов) (АII).


Профилактика заболевания

2. Первичная профилактика заболевания вирусом простого герпеса не рекомендована (DIII).
^ Профилактика рецидивов
3. Поскольку острые эпизоды инфицирования вирусом простого герпеса поддаются успешному лечению, то после устранения поражений (высыпаний) хроническая терапия ацикловиром не требуется. Однако лицам, которые страдают частыми или серьезными рецидивами, можно назначать ежедневную супрессивную терапию оральными дозами ацикловира или фамцикловира (АI) (76-77). Также одним из вариантов лечения может быть использование валацикловира (СIII). Для терапии устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса, которые обычно также отличаются устойчивостью к ганцикловиру, можно использовать внутривенное введение фоскарнета или цидофовира (АII).
^ Специальные соображения Дети
4. Рекомендации, касающиеся предупреждения начала заболевания среди взрослых и подростков, также распространяют на детей.
^ Беременные женщины
5. Оральное применение профилактики ацикловиром на поздних сроках беременности является противоречивой стратегией, рекомендуемой некоторыми специалистами для предупреждения неонатального заражения плода герпесом. Однако подобная профилактика не может быть рекомендована в качестве стандартного подхода. Профилактика ацикловиром может быть показана для пациенток, страдающих частыми и тяжелыми рецидивами заболевания половых путей вирусом простого герпеса (ВIII). О негативном влиянии ацикловира на протекание беременности и родов не сообщалось (78).

^ Инфицирование вирусом ветряной оспы Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированные дети и взрослые, которые восприимчивы к вирусу ветряной оспы (т.е. такие, в анамнезе которых отсутствует упоминание о заболевании ветряной оспой, опоясывающим лишаем, а также у которых отрицательная серологическая реакция на вирус ветряной оспы), должны избегать контакта с лицами, страдающими этими заболеваниями (АII). Бытовые контакты восприимчивых ВИЧ-инфицированных лиц (особенно дети) также должны быть вакцинированы против ветряной оспы в случае, если у них в анамнезе отсутствует упоминание о заболевании ветряной оспой или у которых отрицательная серологическая реакция на вирус ветряной оспы с целью профилактики заражения ими восприимчивых ВИЧ-инфицированных (ВIII).

^ Профилактика заболевания

Имеется очень ограниченный объем данных, касающихся безопасности и эффективности вакцинации против ветряной оспы ВИЧ-инфицированных взрослых, поэтому не рекомендуется использовать эту процедуру для данной группы пациентов. (См. ниже «Специальные соображения», «Дети» для получения дополнительной информации, касающейся вакцинации детей от ветряной оспы).

3. Для профилактики ветряной оспы среди восприимчивых к этому заболеванию ВИЧ-инфицированных детей и взрослых (т.е. таких, в анамнезе которых отсутствует упоминание о заболевании ветряной оспой, опоясывающим лишаем, а также у которых не обнаруживаются антитела к вирусу ветряной оспы) нужно назначать иммуноглобулин ветряной оспы, причем как можно скорее после близкого контакта с заболевшим пациентов (в пределах 96 часов после контакта) (АIII). Данные, касающиеся применения ацикловира для профилактики ветряной оспы среди восприимчивых к ней ВИЧ-инфицированных взрослых и детей, отсутствуют.

4. На данный момент профилактические процедуры против опоясывающего лишая не известны.
^ Профилактика рецидивов
5. На данный момент отсутствуют лекарства, которые позволили бы предупредить рецидив опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных лиц.
^ Специальные соображения Дети
6. ВИЧ-инфицированным детям, у которых нет симптомов и они не вакцинированы (т.е. принадлежащим к категории 1 по таблице 9), должна назначаться живая ослабленная вакцина, вводимая не ранее 12-15-месячного возраста (ВII). Другим детям назначать вакцину ветряной оспы не следует, поскольку возможно развитие диссеминированной вирусной инфекции (ЕIII).
^ Беременные женщины
7. Введение иммуноглобулина против ветряной оспы восприимчивым к ней ВИЧ-инфицированным беременным женщинам рекомендуется проводить в течение 96 часов после контакта с возбудителем этого заболевания (АIII). Если используется оральный прием ацикловира, то должен проводиться контроль серологической реакции на вирус с тем, чтобы можно было отменить препарат при появлении у пациентки положительной реакции на вирус ветряной оспы (ВIII).


Инфицирование человеческим вирусом герпеса 8
^ Предупреждение контакта с возбудителем
1. Механизм передачи человеческого вируса герпеса 8, т.е. вируса герпеса, связанного с возникновением саркомы Капоши, неизвестен. Эпидемиологические данные позволяют предположить передачу вируса половым путем среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, равно, как и гетеросексуальный путь. Однако вирус чаше обнаруживается в слюне, а не в семенной жидкости ВИЧ-инфицированных лиц, демонстрирующих положительную серологическую реакцию на человеческий вирус герпеса 8. Хотя эффективность применения презервативов для профилактики инфицирования человеческим вирусом герпеса 8 не установлена, все же ВИЧ-инфицированным не помешает пользоваться такими средствами защиты при каждом половом акте, поскольку это также поможет избежать заражения другими ЗППП (АII).

^ Профилактика заболевания

2. Поскольку клиническое применение стандартного серологического тестирования с целью идентификации человеческого вируса герпеса 8 не выработано, то в настоящий момент нет возможности дать рекомендации, касающиеся серологического тестирования.

3. Более низкие показатели развития саркомы Капоши наблюдались среди пациентов больных СПИДом, которые принимали ганцикловир по поводу цитомегаловирусного ретинита (68). В условиях in vitro наблюдалось торможение репликации человеческого вируса герпеса 8 ганцикловиром, фоскарнетом и цидофовиром. Однако поскольку эффективность и клиническое применение этих препаратов для профилактики саркомы Капоши не установлены, не рекомендуется применять эти или другие лекарства для профилактики саркомы Капоши среди лиц одновременно инфицированных ВИЧ и человеческим вирусом герпеса 8.

4. Возможно назначение комбинаций антиретровирусных препаратов, которые за счет подавления репликации ВИЧ также вызывают снижение вероятности развития саркомы Капоши среди ВИЧ-инфицированных, и такой подход может рассматриваться как один из вариантов лечения всех лиц, которым показана такая терапия (ВII).
^ Профилактика рецидивов
5. Эффективное торможения репликации ВИЧ антиретровирусными препаратами у ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих саркомой Капоши, может предупреждать прогрессирование саркомы или задерживать развитие новых поражений, поэтому данная терапия показана всем пациентам, страдающим саркомой Капоши (ВII).
^ Специальные соображения Дети
6. В той части мира, где наблюдается эндемическая ситуация по части человеческого вируса герпеса 8, через слюну возможна горизонтальная передача этого заболевания среди детей. Однако на сегодняшний момент нет данных, которые позволили бы дать рекомендации, о предупреждении передачи человеческого вируса герпеса 8 между детьми.


Инфицирование вирусом человеческой папилломы
^ Предупреждение контакта с возбудителем
1. ВИЧ-инфицированным лицам следует пользоваться латексными презервативами при каждом половой акте, т.к. это поможет снизить риск передачи ЗППП (АII), хотя, что касается возможности снижения риска инфицирования вирусом папилломы человека, то имеются лишь немногочисленные данные, поддерживающие версию о профилактическом значении презервативов.

^ Профилактика заболевания

Связанное с вирусом папилломы человека возрастание риска рака эпителиальной оболочки половых органов среди ВИЧ-инфицированных женщин

2. Если после изучения полного анамнеза обнаруживаются записи о заболеваниях в прошлом шейки матки, то ВИЧ-инфицированных женщин следует направлять на обследование тазового дна и на анализ цервикального мазка . В соответствии с рекомендациями Агентства политики здравоохранения и медицинских исследований, анализ мазков шейки матки следует выполнять два раза в течение первого года после диагностирования ВИЧ и, если результаты нормальные, - раз в год (АII).

3. Если результаты анализа мазка Рар ненормальные, то лечебное учреждение должно действовать в соответствии с «Предварительными рекомендациями лечения патологической цитологии шейки матки», опубликованными Совещанием Национального Института раковых заболеваний и кратко изложенных ниже в пунктах 4-8 (79).

4. Для пациенток, результаты, исследования, мазка которых интерпретируются как атипичные сквамозные клетки неопределенного значения, показан один из нескольких вариантов лечения. Выбор того или иного способа лечения зависит от того, интерпретируется ли качество атипичных сквамозных клеток неопределенного значения, как указывающее на возможные опухолевые процессы. Возможно взятие последуящих мазков без проведения кольпоскопии, особенно в случаях, когда диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения" в дальнейшем не повторяется или если цитопатология указывает на реактивные процессы. В подобной ситуации тесты должны выполняться через каждые 4-6 месяцев на протяжении двух лет до тех пор, пока три мазка подряд не покажут отрицательный результат. Если в течение двухлетнего периода наблюдения будет получено второй диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения", то пациентку следует направлять на кольпоскопическое обследование (ВIII).

5. Если женщине ставится диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения", ассоциированные с сильным воспалительным процессом, то следует оценить масштабы воспаления. Если определяется наличие специфических инфекций, то необходимо повторное обследование после соответствующего лечения, обычно через 2-3 месяца (ВIII).

6. Если диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения" интерпретируется как индикатор возможного опухолевого процесса, то пациентку следует лечить, как и в случае низкостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений (см. рекомендацию п. 7, ниже) (ВIII). Если же пациентке ставится диагноз "атипичные сквамозные клетки неопределенного значения высокого риска" (т.е. предыдущие тесты также показывали положительные результаты или плохое соблюдение назначений врача в период наблюдения), то должен рассматриваться обязательный вариант кольпоскопии (ВIII).

7. Существует несколько способов лечения пациенток, страдающих низкостадийными сквамозными интраэпителиальными поражениями. Многие клиницисты считают целесообразным продолжение выполнения анализов мазков на протяжении 4-6 месячного контрольного периода, и такая практика в данный момент используется во многих странах за пределами Соединенных Штатов в качестве стандартного метода лечения. Такой метод лечения пациенток позволяет произвести тщательный отбор и считается достаточно надежным на протяжении периода наблюдения. Если же анализ повторяющихся подряд мазков демонстрирует устойчивые нарушения, то показана кольпоскопия и прицельная биопсия (ВIII). Другим вариантом может считаться назначение кольпоскопии и направленной биопсии анормальных областей шейки матки без проведения контрольного периода наблюдения (ВIII).

8. Женщины, цитологический диагноз которых указывает на высокостадийные сквамозные интраэпителиальные поражения или плоскоклеточный рак, должны сразу же направляться на кольпоскопию и прицельную биопсию (АII).

9. Данные, которые бы позволяли составить рекомендации по профилактике заболеваний шейки матки, применительно к случаю женщин, лечившихся по HAART схеме, отсутствуют.
^ Связанный с вирусом папилломы человека риск анальной интраэпителиальной неоплазии и рака ануса среди ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов
10. Результаты нескольких исследований показывают, что мужчины-гомосексуалисты с положительной реакцией на ВИЧ представляют собой группу повышенного риска развития анальных высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений и рака анального отверстия. С точки зрения этих данных, с учетом результатов анализа стоимости/эффективности, который показал, что скрининг и лечение высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений ануса обеспечивают клинические преимущества по сравнению с другими мерами предупреждения сопутствующих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных лиц (80), скрининг анальной цитологии ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов поможет в ближайшем будущем выработать эффективные профилактические меры. Однако требуется проведение дальнейших исследований программ скрининга и лечения анальных высокостадийных сквамозных интраэпителиальных поражений, которые позволят составить рекомендации по стандартному скринингу анальной цитологии.
^ Профилактика рецидивов
11. Риск рецидивов сквамозных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки после традиционной терапии намного увеличивается среди ВИЧ-инфицированных женщин. Предупреждение заболеваний, связанных с рецидивами, зависит от наблюдения пациенток после курса лечения. Контроль пациенток должен осуществляться путем проведения регулярного цитологического скрининга и, при наличии соответствующих показаний, дополняться кольпоскопическими исследованиями областей, где наблюдаются рецидивы поражений (АI) (79).

12. В одном недавнем исследовании ВИЧ-инфицированные женщины в процессе стандартной терапии высокостадийных сквамозных внутрислизистых поражений проходили лечение низкими дозами 5-фторурацила (2 грамма два раза в неделю на протяжении шести месяцев). Это приводило к снижению риска рецидивов в течение короткого срока и возможно к уменьшению стадии рецидивных поражений (81). Однако клинический опыт использования подобного метода лечения слишком ограничен, чтобы можно было его рекомендовать для стандартного применения.
^ Специальные соображения Беременные женщины
13. Внутривлагалищное введение 5-флуороурацила с целью предотвращения рецидивов дисплазии не рекомендуется во время беременности.


Инфицирование вирусом гепатита С
^ Предупреждение контакта с возбудителем
1. Основной путь передачи вируса гепатита С в Соединенных Штатах – это передача при пользовании общими шприцами среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем. Учитывая специфику поведения данной группы пациентов, лечащий врач должен оценивать в каждом конкретном случае готовность пациента изменить практику пользования шприцами и приложить определенные усилия к просвещению пациента и обеспечить ему поддержку для его восстановления.

Пациентам, инъекционно употребляющим наркотики, следует порекомендовать (82-84):

Если пациент не может отказаться от наркотиков, то ему следует дать такие советы (ВIII):

Если пациент продолжает применять наркотики, вдыхаемые через нос, тогда (ВIII):

2. Если пациентам нравится делать татуировки или они увлекаются пирсингом, то их следует проинформировать о потенциальном риске заражения передающимися с кровью инфекциями, которые могут передаваться с нестерильным оборудованием или при отсутствии надлежащих мер противоинфекционного контроля (т.е. мытье рук, использование латексных перчаток, чистка и дезинфекция поверхностей) (84) (В III).

3. Для снижения риска заражения передающимися с кровью инфекциями, пациент должен быть проинформирован об опасности совместного использования средств ухода за ротовой полостью, щетками и иными средствами личной гигиены (ВIII).

4. Хотя вероятность половой передачи вируса гепатита С остается противоречивой, обучение основам безопасного секса и пропаганда применения барьерных предохранительных средств (т.е. латексных презервативов) поможет снизить риск заражения другими ЗППП (АII).

^ Профилактика заболевания

5. ВИЧ-инфицированные лица должны направляться на скрининг гепатита С с использованием ферментных систем иммуноанализа (EIA), настроенных на обнаружение антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) в крови (ВIII). Положительный результат антител к вирусу гепатита С должен быть перепроверен дополнительным тестированием (например, рекомбинантным методом иммуноблоттинга [RIBA] или цепной полимеразной реакцией на обнаружение РНК вируса гепатита С). Наличие в крови РНК вируса также можно предположить у ВИЧ-инфицированных, у которых не были выявлены антитела к вирусу гепатита С, по наличию косвенных признаков хронического заболевания печени (например, необъяснимое возрастание специфических ферментов печени) или при наличии в анамнезе подозрений на возможность инфицирования вирусом гепатита С (СIII).

6. Лицам, одновременно зараженным ВИЧ и вирусом гепатита С следует порекомендовать не употреблять чрезмерного количества алкоголя (АII). Уклонение от употребления алкоголя также может быть полезным потому, что существуют данные, что даже эпизодическое умеренное употребление алкоголя (т.е. менее 12 унций пива или менее 10 г чистого спирта в неделю) увеличивает вероятность цирроза печени среди ВИЧ-инфицированных больных (СIII).

7. Пациентов с хронической формой гепатита С следует вакцинировать против гепатита А потому, что: а) риск скоротечного гепатита, связанного с гепатитом А вроде бы выше у лиц, инфицированных вирусом гепатита С; б) вакцины от гепатита А безопасны для ВИЧ-инфицированных лиц; в) хотя у лиц с заметным прогрессированием ВИЧ иммунитет и ослаблен, но более, чем у двух третей пациентов развивается защитная реакция антител (ВIII). Проведение перед вакцинацией скрининга антител к вирусу гепатита А имеет хорошие показатели эффективности, поэтому может быть рекомендовано в тех случаях, когда в обследованной популяции (например, среди лиц старше 40-летнего возраста) ожидается более 30% преобладание антител к вирусу гепатита А (83) (ВIII).

8. Одновременно инфицированные ВИЧ и гепатитом С пациенты имеют более высокую вероятность хронических заболеваний печени по сравнению с пациентами, инфицированными только ВИЧ (86), поэтому в отношении таких больных необходима оценка вероятности хронической болезни печени и потребности в соответствующем лечении (83). Однако данные, касающиеся безопасности и эффективности антивирусного лечения пациентов, одновременно зараженных ВИЧ и гепатитом, ограничены. Более того, т.к. не установлены оптимальные средства лечения таких пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, то высока вероятность того, что у таких больных возникнут психологические и социальные факторы, осложняющие лечение (например, депрессия и употребление наркотиков). Поэтому лечение должно основываться на результатах клинических исследований и координироваться специалистами, имеющими большой опыт лечения как ВИЧ, так и вирусного гепатита С (ВIII).

9. В процессе некоторых исследований у пациентов, одновременно инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, отмечалась повышенная вероятность увеличения уровней печеночных ферментов, в связи с приемом антиретровирусных препаратов (87); подобные изменения не требуют изменения схемы лечения. Тем не менее, даже при условии тщательного мониторинга уровня печеночных ферментов, HAART лечение пациентов, одновременно зараженных ВИЧ и вирусным гепатитом С, не может назначаться по стандартной схеме (DIII). У таких пациентов начало антиретровирусной терапии может сопровождаться воспалительной реакцией, которая будет маскировать более глубинные процессы печеночной патологии. Поэтому в подобной ситуации требуется тщательный контроль функции печени.
^ Профилактика рецидивов
10. Если в процессе терапии уровень РНК вируса гепатита С снижается ниже разрешающей способности тест-систем и остается на уровне, когда его нельзя обнаружить, на протяжении 6 месяцев после прекращения терапии гепатита С (подтвержденная вирологическая реакция), то у более 90% не ВИЧ-инфицированных лиц с гепатитом С остаются отрицательные результаты анализов на гепатит С на протяжении более 5 лет с параллельным улучшением гистологических показателей печени (88). Для пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, длительность терапевтической реакции и требования к поддерживающей терапии неизвестны.
^ Специальные соображения Дети
11. Дети, рожденные от женщин, одновременно инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, должны подвергаться анализу на наличие гепатита (82) (ВI). У детей с перинатальным инфицированием вирусом гепатита , материнские антитела к этому возбудителю могут сохраняться на протяжении 18 месяцев, в то время как РНК вируса могут не обнаруживаться. По этой причине необходимо выполнить тестирование на вирус гепатита на втором году жизни. При необходимости более ранней диагностики, анализ на РНК вируса гепатита С должен быть проведен более чем в одной пробе крови младенца через месяц жизни. Средний показатель вероятности заражения вирусом гепатита С среди младенцев, рожденных от женщин, инфицированных ВИЧ и гепатитом, примерно 15% (диапазон 5 – 36%) (89). Данные о течении болезни и лечении вируса гепатита С среди детей ограничены.


Указатель

Система, используемая для определения силы рекомендаций и качества свидетельств их подтверждающих*

Обозначение

Сила рекомендаций

A

Убедительное доказательство эффективности и существенного клинического эффекта, позволяющее поддержать рекомендацию по применению. Следует применять.

B

Посредственное доказательство эффективности или убедительное доказательство, но при ограниченном клиническом эффекте. В общем, можно применять.

C

Доказательство эффективности недостаточно для поддержки рекомендации по применению или неприменению. Также доказательства эффективности могут перевешивать побочные последствия (т.е. токсичность, антагонизм с другими лекарствами) или отличаться высокой стоимостью химиопрофилактики, или возможен альтернативный подход к лечению. По выбору.

D

Посредственные доказательства в следствие отсутствия эффективности или существует ряд побочных результатов, поддерживающий рекомендации по неприменению. В общем, не следует применять.

E

Убедительные доказательства отсутствия эффективности или неблагоприятного результата, поддерживающие рекомендацию по неприменению. Применять не следует.




Качество свидетельств, подтверждающих рекомендации

I

Результаты хотя бы одного рандомизированного в контролируемых условиях исследования.

II

Результаты хотя бы одного хорошо спланированного клинического исследования без рандомизации на основании групповых или по методу «контроль-случай» аналитических исследований (желательно с участием более одного медицинского центра) или исследований множественных временных выборок. К данной группе также относятся убедительные результаты экспериментов в неконтролируемых условиях.

III

Подтверждающее мнение соответствующих авторов, которое базируется на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов.

bilet-3-pravila-raboti-so-sterilnim-materialom-14-anafilakticheskij-shok-opredelenie-prichini-vozniknoveniya-pervaya-pomosh-14.html
bilet-31-311-gumanisticheskaya-koncepciya-vospitaniya-1-pedagogika-v-sisteme-nauk-o-cheloveke-svyaz-pedagogiki-s-drugimi-naukami.html
bilet-37-kazahskie-bii-i-ih-rol-v-obsh-zhizni-kazahov-v-16-18-v-zadachi-gnoseologicheskuyu-daet-znaniya-o-proshlom.html
bilet-4-ponyatie-o-tainstvah-pravoslavnoj-cerkvi-bileti-1-3-ekzamen-po-pravoslavnoj-kulture.html
bilet-49-bileti-i-otveti-dlya-ekzamena-po-otechestvennoj-istorii.html
bilet-5-obshestvoznanie-ekzamenacionnie-bileti-s-otvetami-dlya-9-klassa.html
  • spur.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-gomel-2006-udk-bbk.html
  • bukva.bystrickaya.ru/progulka-po-arbatu.html
  • teacher.bystrickaya.ru/filosofiya-rossijskoj-federacii-utverzhdayu.html
  • college.bystrickaya.ru/21-kompleksnie-ekspertizi-s-uchastiem-psihologa-nagaev-v-v-n16-osnovi-sudebno-psihologicheskoj-ekspertizi-ucheb.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochej-programmi-uchebnoj-disciplini-antropologiya-uroven-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/skazki-dlya-shkolnoj-adaptacii.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-chetverti-razvitie-muziki.html
  • desk.bystrickaya.ru/podprogramma-infekcii-peredavaemie-polovim-putem-yavlyaetsya-chastyu-oblastnoj-celevoj-programmi-preduprezhdenie-i-borba-s-socialno-znachimimi-zabolevaniyami-v-kaluzhskoj-oblasti-2008-2011-godi.html
  • control.bystrickaya.ru/ekonomicheskaya-bezopasnost-rossijskoj-federacii.html
  • writing.bystrickaya.ru/8-rezultat-chrezvichajnih-obstoyatelstv-otchet-otkritogo-akcionernogo-obshestva-korshunovskij-gorno-obogatitelnij-kombinat.html
  • esse.bystrickaya.ru/psihologicheskaya-professionalnaya-adaptaciya-lichnosti.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-istoriya-kazachestva.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/umstvennaya-otstalost-f7-uchebnoe-posobie-dlya-studentov-medicinskih-vuzov-oglavlenie.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/uchenaya-stepen-zvanie.html
  • holiday.bystrickaya.ru/mezhgosudarstvennij-standart-edinaya-sistema-zashiti-ot-korrozii-i-stareniya-sooruzheniya-podzemnie-obshie-trebovaniya-k-zashite-ot-korrozii.html
  • spur.bystrickaya.ru/koncepciya-adaptivnogo-obucheniya-inostrannomu-yaziku-7-2-rol-obucheniya-poslovicam-i-pogovorkam-na-inostrannom-yazike-v-shkolnih-usloviyah-na-nachalnom-etape-13.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/sozdanie-testovih-zadanij-sredstvami-informacionno-kommunikacionnih-tehnologij.html
  • reading.bystrickaya.ru/kommercheskaya-tajna-predprinimatelstva.html
  • urok.bystrickaya.ru/pravila-pozharnoj-bezopasnosti-dlya-uchrezhdenij-zdravoohraneniya-ppbo-07-91-stranica-5.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/regionalnaya-programma-modernizacii-zdravoohraneniya-tyumenskoj-oblasti-na-2011-2012-godi-tyumen-2011-g-stranica-8.html
  • control.bystrickaya.ru/chrezvichajnie-proisshestviya-kazahstan-pristupil-k-sozdaniyu-programmi-remonta-energoobektov-na-2012-god-15-vmeste-vsegda-luchshe-16.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/izhevsk-kak-obekt-istoriko-kraevedcheskih-issledovanij-chast-2.html
  • shpora.bystrickaya.ru/vozvrashenie-bogov-biblejskie-holmi.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-disciplini-dlya-specialnosti-080504-gosudarstvennoe-i-municipalnoe-upravlenie-ochnaya-forma-obucheniya.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-dlya-prakticheskih-zanyatij-dlya-studentov-specialnosti.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/metodicheskoe-pismo-osnovi-pravoslavnoj-kulturi-regionalnij-komponent-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo-standarta-srednego-polnogo-obshego-obrazovaniya.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-31-ohranyaet-li-zakon-zhivotnih-agressivnost-sobak-i-koshek-15-avt-l.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/pochti-36-tis-chelovek-likvidirovali-posledstviya-zemletryaseniya-v-tuve-mchs-informacionnoe-agentstvo-ria-novosti-29122011.html
  • studies.bystrickaya.ru/gosudarstvennij-istoriko-arhitekturnij-hudozhestvennij-i-landshaftnij-muzej-zapovednik-caricino.html
  • teacher.bystrickaya.ru/genrih-german-robert-koh-uchyonie-biologi.html
  • shpora.bystrickaya.ru/yazhelbici-aleksandr-nikolaevich-radishev-puteshestvie-iz-peterburga-v-moskvu.html
  • tasks.bystrickaya.ru/1-41-otchet-o-samoobsledovanii-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi-podgotovki-bakalavra-po-napravleniyu.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-zaveduyushego-otdelom-innovacionno-metodicheskoj-deyatelnosti-i-bibliotechnogo-marketinga-centralizovannoj-bibliotechnoj-sistemi-g.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/kruglij-stol-2-sistemnij-krizis-rossijskogo-vosproizvodstva-v-90-h-gg-xx-v-nachale-xxi-v-sushnost-etapi-strukturnie-sdvigi-harakter-ekonomicheskogo-rosta.html
  • spur.bystrickaya.ru/mestnij-razdel-gosudarstvennogo-registra-subektov-estestvennih-monopolij-po-karagandinskoj-oblasti-po-sostoyaniyu-na-25-marta-2012-goda-stranica-2.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.